Введение

На окончание 2022 года, согласно онкологической базе данных GLOBOCAN, доброкачественные и злокачественные новообразования желудка стали пятыми по распространенности из всех опухолей в мире [1-3].

Несмотря на многочисленные усилия, предпринятые в последние десятилетия, диагностика онкологических заболеваний до сих пор остается значительно ограниченным и, в основном, базируется на ранней установке специфических злокачественных новообразований, таких как рак предстательной железы или колоректальный рак [4,5]. Однако использование исключительно всемирно известных онкомаркеров не было признано клинически полезным для скрининга скрытых видов онкопатологий в общей популяции. Нет и также единого мнения в том, какой из онкомаркеров наиболее информативен в случае определения новообразований желудка, поскольку существует множество ограничений, которые связаны с дискриминационными уровнями онкомаркеров [6].

Во многих случаях течение заболевания остается либо бессимптомным, либо ограничено появлением неспецифических симптомов на ранних стадиях, по этой причине многие пациенты откладывают посещение медицинских учреждений и не обращаются за медицинской помощью. Также значимыми проблемами являются низкая медицинская грамотность больных, финансовая несостоятельность, страх перед диагнозом и трудности в навигации в системе здравоохранения, а позднее выявление онкопатологии затрудняет лечение из-за прогрессирования заболевания и метастазирования [7-9].

В некоторых случаях врачи также усугубляют проблему позднего выявления, не распознав важные признаки и не предприняв дальнейших шагов в отношении дифференциальной диагностики для исключения опухолевого поражения в качестве потенциальной причины появления данных симптомов у пациента. Однако ранние симптомы рака могут быть неспецифичными и не поддаваться верификации в соответствии со своей схожестью с другими заболеваниями, что способствует задержке диагностики и прогрессированию патологии [10].

Врачи, постоянно взаимодействуя с пациентами и трактуя жалобы и представленные симптомы, зачастую становятся перед дилеммой связи интерпретированных симптомов с возможным развитием онкологического заболевания. Вероятность раннего выявления оказывается выше для пациентов, проявляющих «тревожные» симптомы; однако менее половины не диагностированных онкологических больных предъявляют «тревожные» симптомы на консультациях, ускоренное направление менее вероятно, когда симптомы неспецифичны и у пациентов, относящихся к демографической группе с низкой заболеваемостью [11,12]. Случаи, когда у пациентов наблюдаются неясные симптомы и когда дальнейшее обследование не позволяет исключить возможность онкопатологии, также встречаются в практике клиницистов, а некоторые потенциальные симптомы развития злокачественной опухоли распространены среди населения в целом [13-15].

В связи с этим, целью настоящего обзора стал анализ современных подходов к диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований желудка, выявление наиболее информативных клинических признаков и методов обследования, а также разработка рекомендаций по своевременному выявлению и дифференциальной диагностике указанных патологий. 

Материалы и методы

В ходе работы были проанализированы актуальные литературные источники отечественных и зарубежных авторов, содержащие информацию об основных аспектах новообразований желудка, симптоматики и дифференциальной диагностики. Поиск литературы производился за период с 2004 по 2023 годы и осуществлялся в таких базах данных, как РиЬМес и elibrarу.

Результаты

Доброкачественные опухоли наблюдаются преимущественно в среднем возрасте, локализуются чаще всего в антральном отделе или в теле желудка. Различают поверхностные опухоли, исходящие из клеток слизистой оболочки, и интрамуральные. Принято выделять: 1) полипы, исходящие из слизистой оболочки; 2) доброкачественные гиперпластические гастропатии (болезнь Менетрие, псевдолимфомы и др.); 3) интрамуральные опухоли (лейомиома, аденомиома, липома, нейрогенные или сосудистые опухоли, гетеро-топические островки поджелудочной железы, фибромы); 4) воспалительные опухоли (эозинофильный гастрит, туберкулез, сифилис, болезнь Крона, саркоидоз); 5) кисты слизистой оболочки – мукоцеле, подслизистые кисты; 6) смешанная группа.

Опухоли, расположенные поверхностно в подслизистом слое, склонны вызывать изъязвление эпителия слизистой оболочки, в результате чего возникает скрытое кровотечение. Обычно оно проявляется железодефицитной анемией. Более опасно изъязвление интрамурально расположенных опухолей, так как оно часто сопровождается явным, массивным кровотечением. В ранней стадии болезни доброкачественные опухоли протекают бессимптомно. Однако при изъязвлении могут появиться жалобы на тяжесть и тупую боль в эпигастрии. У ряда больных боль может быть более сильной, трудно отличимой от боли, наблюдающейся при язвенной болезни.

Лейомиомы, нейрогенные и другие интрамуральные опухоли могут достигать значительных размеров и стать доступными для пальпации. Опухоли на длинной ножке в препилорической части желудка иногда пролабируют в двенадцатиперстную кишку, вызывая интермиттирующую непроходимость, так как опухоль действует как шаровидный клапан, перемещающийся в двенадцатиперстную кишку и обратно.

Для диагностики опухолей желудка наиболее часто используют эндоскопическое исследование, позволяющее обнаружить даже бессимптомно протекающие опухоли и в сочетании с биопсией выявить малигнизацию полипов и других опухолей. Трудности возникают при глубоко расположенных интрамуральных образованиях. Их не удается захватить щипцами, чтобы получить материал для гистологического изучения. Большую помощь в диагностике может оказать эндоскопическое ультразвуковое исследование. Оно позволяет дифференцировать один слой стенки желудка от другого, четко представить, в каком слое расположена опухоль, дает характеристику образования (форма, инфильтрирующий или неинфильтрирующий тип роста и т. п.). Помогает уточнить диагноз рентгенологическое исследование с двойным контрастированием желудка. Если при упомянутых методах диагностики остаются сомнения и не удается исключить рак, необходимо предпринять хирургическое вмешательство с цитологическим и гистологическим исследованием удаленной опухоли.

Стоит отметить, что наиболее часто локализуются в желудке полипы. Полипы желудка происходят из эпителия слизистой оболочки. По своим свойствам они не являются аналогами полипов толстого кишечника, реже превращаются в рак (0,8-0,4 %). Полипы желудка чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста. Различают железистые или аденоматозные (III-IV тип) полипы, гиперпластические (I-II тип, по японской классификации), или регенераторные, и воспалительно-фиброматозные полипы.

Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе и теле желудка. По форме они могут быть шаровидными, овальными, реже сосочкообразными, грибовидными, в виде цветной капусты, диаметр — от нескольких миллиметров до 5 см. Различают одиночный полип, множественные полипы и полипоз желудка. О полипозе говорят в случаях, когда их трудно сосчитать. Гиперпластические полипы составляют около 75% полипов желудка. По механизму развития они являются последствием нарушения регенераторного процесса в слизистой оболочке, а не следствием неоплазии, образуясь в связи с удлинением и извитостью желудочных ямок или очаговой гиперплазией поверхностного эпителия, возникающей на фоне хеликобактерного гастрита. Редко встречающаяся болезнь Менетрие относится к гиперпластической гастропатии и представляет собой, по сути дела, множественные гиперпластические полипы (полипоз). Почти у 79% пациентов с гиперпластическими полипами наблюдается атрофический хеликобактерный гастрит. Риск развития рака желудка обычно связан с атрофическим гастритом и, в значительно меньшей степени, с наличием гиперпластических полипов.

При гистологическом исследовании аденоматозных (неопластических) полипов обнаруживают атипичные железы, отклонения в структуре ядер клеток, большое число митозов. Подобно толстокишечным полипам, их разделяют на аденоматозные (тубулярная аденома) и ворсинчатые аденомы. В ткани аденоматозных полипов находят разбросанные клетки, продуцирующие серотонин и другие пептидные гормоны. У пациентов с аденоматозными полипами одновременно могут быть полипы в толстой кишке, которую также необходимо обследовать. Аденоматозные (неопластические) полипы относят к предраковому заболеванию желудка. Важно отметить, что полипы могут существовать бессимптомно или проявляться симптомами гастрита, на фоне которого они возникают. Обычно пациенты жалуются на ноющие боли в подложечной области, появляющиеся сразу или через 1-3 ч после приема пищи, снижение аппетита, отрыжку, неустойчивый стул. Иногда наблюдается слабость, головокружение, обусловленные хроническим атрофическим гастритом или скрытым кровотечением при изъязвлении полипа. Рвота с примесью крови наблюдается редко. Аденоматозные полипы на ножке могут пролабировать в двенадцатиперстную кишку и вызывать симптомы непроходимости.

Для диагностики применяют рентгенологическое исследование, при котором выявляются различных размеров округлые или овальные дефекты наполнения с четкими ровными контурами. Наиболее точным диагностическим методом является гастроскопия с биопсией или удалением полипа с последующим гистологическим исследованием.

Говоря о доброкачественных новообразованиях желудка важно отметить существование лейомиом, которые могут возникать из muscularis mucosae, muscularis propria стенки желудка; располагаются в теле или антральном отделе желудка интрамурально. По мере роста лейомиома может распространяться как в просвет желудка и располагаться в подслизистом слое (эндогастрально), так и кнаружи (экзофитный рост). Подслизистое расположение лейомиом встречается чаще (60 %), чем субсерозное. Опухоль не имеет капсулы, со временем эпителий слизистой оболочки над ней может изъязвляться. Большая опухоль иногда подвергается некрозу, в результате чего в центре ее образуется полость, которая может сообщаться с просветом желудка (при подслизистом росте) или прорваться в свободную брюшную полость (при субсерозном росте) [16-18].

По микроскопическому строению различают доброкачественные и злокачественные лейомиомы (лейомиосаркомы и другие более редкие разновидности). Злокачественные лейомиомы могут прорастать в соседние органы, давать гематогенные метастазы в легкие, печень и по поверхности брюшины. Лимфатические пути поражаются редко, преимущественно в виде прорастания опухоли в рядом расположенные лимфатические узлы. Всегда следует стремиться исключить злокачественный характер опухоли, пока соответствующие исследования не убедят в обратном. Длительное время опухоль может не проявлять себя какими-либо расстройствами и разрастаться до больших размеров, пока врач или сам пациент не нащупают плотное образование в животе. Наиболее часто лейомиомы обнаруживают случайно при эндоскопическом или рентгенологическом исследовании по поводу других заболеваний или в связи с возникшим кровотечением при изъязвлении слизистой оболочки и некрозе в центре опухоли, когда полость распада сообщается с желудком. Кровотечение вначале может быть оккультным, проявляющимся железодефицитной анемией, похуданием, слабостью, но может стать массивным, интермиттирующим, угрожающим жизни больного.

Переходя к злокачественным опухолям желудка, следует сказать, что из наиболее часто рассматриваемых «тревожных» симптомов, опубликованные до сих пор данные последовательно идентифицировали дисфагию, потерю веса и пальпируемые новоообразования брюшной полости как наиболее значимые и независимые прогностические факторы при развитии злокачественных опухолей желудка [19].

Наиболее распространённой находкой при физикальном обследовании являются пальпируемые новообразования, указывающие на более поздние стадии и прогрессирование заболевания. У пациента также могут быть выявлены признаки метастатического распространения опухоли лимфогенным путем: метастаз Вирхова (левая надключичная аденопатия), метастаз сестры Мэри Джозеф (околопупочный лимфоузел) и ирландский метастаз (левый аксиллярный лимфоузел). Прямое метастазирование в брюшину может проявляться в виде метастаза Крукенберга (опухоль яичника), выступа Блюмера, асцита (карциноматоз брюшины) и гепатомегалии [20].

Паранеопластический синдром может включать в себя дерматологические (диффузный себорейный кератоз или черный акантоз), гематологические (микроангиопатическая гемолитическая анемия и гиперкоагуляционное состояние (синдром Труссо)), почечные (мембранозная нефропатия) и аутоиммунные (узелковый полиартериит) проявления – редкие клинические симптомы, которые не являются специфичными для рака желудка [21].

Симптомы, проявляющиеся на ранней стадии, могут быть неотличимы от симптомов доброкачественной диспепсии, в то время как наличие установленных «тревожных» симптомов может означать прогрессирующее заболевание. Это представляет собой дилемму с точки зрения определения критериев и приоритетов для исследования симптомов верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно в системах здравоохранения, где потенциальный спрос на эндоскопию может превышать допустимый уровень [22].

В случае проведения обследования пациентам с диспепсическими симптомами, как правило, назначается эндоскопия верхних отделов ЖКТ. Однако эндоскопическое исследование является дорогостоящей процедурой для пациента, и более чем в 50% случаев органическая причина появления симптомов может быть не найдена [23]. В таком случае проводится эмпирическое лечение, включающее в себя неинвазивные стратегии терапии, подавляющие симптоматику.

Однако главной проблемой при применении эмпирических методов лечения диспепсии является возможность пропустить развитие злокачественной опухоли желудка или отсрочка в постановке диагноза. Таким образом, очень важен точный отбор пациентов с более высоким риском развития онкологического заболевания, которые должны быть немедленно отправлены на дополнительное обследование. При наличии «тревожных» симптомов специалисты рекомендуют проводить немедленную эндоскопию всем пациентам, поскольку данные симптомы чаще всего ассоциируются с развитием злокачественных новообразований верхних отделов ЖКТ [24].

Доказательства, подтверждающие использование «тревожных» симптомов в качестве критерия отбора для эндоскопии, все же остаются противоречивыми, поскольку присутствие «тревожных» симптомов в клинической картине не всегда ассоциировано с выявлением злокачественных новообразований, также стоит отметить и то, что общая распространенность данной симптоматики в популяции пациентов, страдающих диспепсическими расстройствами, высока, в то время как численность больных, имеющих в анамнезе онкологическое заболевание ЖКТ, относительно низкая [25].

Согласно исследованиям, в которых сообщается о высокой распространенности «тревожных» симптомов при злокачественных новообразованиях ЖКТ, у 90% пациентов, у которых было выявлено онкологическое заболевание ЖКТ с помощью эндоскопического исследования, присутствовали «тревожные» симптомы [26]. Для улучшения диагностики злокачественных новообразований ЖКТ возраст считается важным фактором. С возрастом риск развития онкологического заболевания ЖКТ постепенно увеличивается, однако четкую границу определить на данный момент не представляется возможным. В отличие от более поздних стадий онкопатологии, которые зачастую обнаруживаются с помощью эндоскопического исследования, ранние стадии данного заболевания в основном проявляются в виде едва заметных изменений на поверхности слизистой оболочки. Чтобы не пропустить наличие злокачественной опухоли при исследовании, необходимо хорошо понимать характеристики ранней стадии заболевания, а также тщательно изучить результаты, полученные инструментальным методом диагностики.

Рак желудка можно разделить на две основные гистологические категории, то есть дифференцированный и недифференцированный типы [27,28]. В то время как дисфагия считается «тревожным» симптомом, требующим срочного направления при подозрении на развитие злокачественного новообразования, другие симптомы, сообщаемые врачу, оказывающего первичную медицинскую помощь, могут быть похожи на желудочно-кишечные расстройства доброкачественного течения. Оценка симптомов клиницистом не всегда совпадает с оценкой пациентов. Таким образом, неправильное распределение симптомов по значимости может привести к тому, что до трети больных вынуждены проходить несколько консультаций перед направлением к узкому специалисту.

Заключение

Ранние стадии злокачественных новообразований ЖКТ протекают бессимптомно и обычно диагностируются случайно у пациентов, проходящих эндоскопическое исследование вследствие появления диспепсических симптомов, вторичных по отношению к доброкачественным или функциональным состояниям. Несмотря на тенденции к снижению заболеваемости и смертности, развитие злокачественных новообразований желудка остается важной проблемой в структуре онкологических заболеваний. Многие из факторов риска остаются недостаточно изученными и должны быть предметом дальнейших исследований для достижения более конкретных, целенаправленных профилактических мер.