Введение

Изменения стандартов медицинских критериев рождения, принятые в 2011 году в Российской Федерации в соответствии с критериями ВОЗ (рождение плода с массой тела 500 грамм и более, длиной тела 25 см и более, при сроке беременности с 22 недель, с наличием любого из признаков жизни: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или движение произвольной мускулатуры) [1], неоднозначно восприняты медицинским обществом и привело к предъявлению новых обязанностей и ответственности врачей неонатологов и акушеров-гинекологов [2,3].

Недоношенные дети с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении относятся к группе высокого риска смертности [4].

У врачей к законодательному решению выхаживать детей с ЭНМТ отношение неоднозначное как в Российской Федерации [5], так и за рубежом [6,7,8]. Специалисты указывают на то, что эффективность выхаживания напрямую зависит от массы тела ребенка при рождении, положительный прогноз наблюдается при массе тела ребенка 750 г и более [9].

Еще одним аргументом для врачей, проявившимся с введением новых стандартов медицинских критериев рождения, стало применение мер уголовной ответственности по обвинениям в убийстве, причинении смерти по неосторожности, неоказании помощи больному в случае гибели новорожденного ребенка. Врачи, оказывающие медицинскую помощь детям с ЭНМТ, в большей степени, чем раньше, подвергаются риску привлечения к уголовной ответственности из-за более высокой смертности таких детей при проведении реанимационных мероприятий, а также на последующих этапах выхаживания [10].

Учитывая, что удельный вес родов при сроке гестации менее 32 недель составляет 1,5-2%, и не имеет тенденции к снижению, проблема прогноза и отдаленных результатов выхаживания недоношенных детей является важной, так как показатели выживаемости сами по себе не являются адекватным критерием конечных результатов выхаживания таких новорожденных, поскольку выживание с тяжелыми последствиями также нежелательно.

В этих условиях представляется актуальным исследование мнений профессионального медицинского сообщества о медико-социальных проблемах, связанных с рождением детей с ЭНМТ.

Цель исследования: проанализировать мнение врачей о медико-социальных проблемах при рождении детей с экстремально низкой массой тела.

Объекты и методы исследования

В исследовании приняли участие 283 врача: акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи и неонатологи, которые непосредственно принимают участие в родовспоможении. Возраст респондентов – 27-41 год, стаж работы – от 3 до 17 лет. Исследование проведено на базе перинатальных центров и медицинских организаций г. Саратова методом сплошного анкетирования врачей с использованием авторской анкеты. Верификация анкеты проведена с использованием экспертного опроса 8 преподавателей ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России (стаж работы 18-31 год). Изучение литературных источников, опрос преподавателей позволили сформировать комплекс вопросов анкеты, соответствующий цели исследования. Предварительное анкетирование показало, что вопросы анкеты понимаются респондентами в соответствии с замыслом исследования, а шкала вариантов ответов включает набор всех возможных взаимоисключающих альтернатив.

Респондентам предлагалось ответить на 7 вопросов разработанной анкеты:

1. Согласны ли вы с действующими критериями рождения (срок беременности – 22 недели, масса тела 500 грамм и длина тела новорожденного – 25 см)?

2. Как вы оцениваете необходимость проведения реанимационных мероприятий новорожденным при сроке беременности 22 недели и последующее выхаживание таких детей?

3. Считаете ли вы, что необходимо бороться за жизнь детей с экстремально низкой массой тела в каждом случае?

4. Приходилось ли вам или вашим коллегам сталкиваться с необоснованными обвинениями в причинении вреда или смерти новорожденным детям по неосторожности.

5. Считаете ли Вы верным утверждение: с момента как стали выхаживать новорожденных с ЭНМТ показатели здоровья детского населения в мире резко ухудшились?

6. Считаете ли вы необходимым переложить решение о необходимости проведения реанимационных мероприятий в отношении детей с экстремально низкой массой тела на родителей? (заранее вносить в медицинскую документацию их согласие на данные мероприятия). Если да, то на кого: отца, мать, обоих родителей.

7. Считаете ли вы необходимым, в случаях развития инвалидизирующих заболеваний у недоношенного ребенка с ЭНМТ, принимать решение об отключении систем его жизнеобеспечения? Если да, то такое решение должны принимать: мать, отец, родители, врачи.

Статистическая обработка полученных данных производилась на базе персонального компьютера с применением пакета прикладных программ «Statistica-10». Количественные данные проверялись на нормальность распределения с помощью критерия Лиллиерфорса, равенство дисперсий проверялось критерием Фишера. При проведении межгруппового однофакторного дисперсионного анализа применялся критерий Краскела-Уоллиса, попарное сравнение проводилось с использованием непараметрического критерия Колмогорова-Смирнова. Для выделения факторов, объясняющих выбор ответов респондентами, использован метод главных компонент факторного анализа. Описание данных и их дисперсии представлены в виде: Me (Q25; Q75), где Me – медиана, (Q25 и Q75) – 25% и 75% квартили соответственно. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрического τ- критерия Кендалла. Слабые связи не рассматривались. Критический уровень значимости, при котором отвергалась нулевая гипотеза об отсутствии различий между изучаемыми группами, для парных сравнений выбран p <0,05.

Результаты исследования

Распределение вариантов ответов врачей различных специальностей на вопросы анкеты, относящиеся к медико-социальным аспектам их профессиональной работы представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение вариантов ответов врачей на вопросы анкеты, включающие медико-социальную сферу профессиональной деятельности

67% респондентов высказали несогласие с действующими критериями рождения. Не смогли ответить на вопрос о необходимости реанимации новорожденных при сроке беременности 22 недели 41,6% респондентов и 37,3% респондентов против реанимационных мероприятий при рождении детей с ЭНМТ. 42,8% респондентов не смогли ответить и 37,8% исключают необходимость бороться за жизнь детей с ЭНМТ в каждом случае. 53% участников опроса сталкивались с необоснованными обвинениями в причинении смерти новорожденным по неосторожности. 40,9% респондентов считают, что выхаживание детей с ЭНМТ приводит к резкому ухудшению показателей здоровья детского населения. Большинство респондентов считают необходимым переложить на родителей решение об обязательности проведения реанимационных мероприятий в отношении детей с экстремально низкой массой тела (64,3%) и в случаях развития инвалидизирующих заболеваний у недоношенного ребенка с ЭНМТ принимать решение об отключении систем его жизнеобеспечения (50,5%).

В исследовании обсуждался вопрос об участниках принятия решения о необходимости реанимации новорожденных с ЭНМТ и отключении детей с ЭНМТ от средств жизнеобеспечения при развитии у них инвалидизирующих заболеваний (таблицы 2, 3)

Таблица 2. Распределение вариантов ответов врачей на вопрос о принятии решения родителями относительно реанимации детей с ЭНМТ

Таблица 3. Распределение вариантов ответов врачей на вопрос анкеты об участниках принятия решения о необходимости реанимации и отключении детей с ЭНМТ от средств жизнеобеспечения при развитии у них инвалидизирующих заболеваний

Приоритетным при решении вопроса о необходимости проведения реанимационных мероприятий в отношении детей с ЭНМТ и отключении детей с ЭНМТ от средств жизнеобеспечения при развитии у них инвалидизирующих заболеваний, по мнению респондентов, должно быть мнение родителей. С ответственностью врачей решать данный вопрос согласились каждый пятый респондент. С единоличным решением матери по этому поводу согласились 3,5% респондентов.

Для определения показателей, которые внесли наибольший вклад в формирование представлений и мнений относительно детей с ЭНМТ в условиях перехода на рекомендованные ВОЗ критериев рождения у респондентов, проведен факторный анализ (без вращения) ответов на вопросы анкеты (таблица 4).

Таблица 4. Показатели, которые внесли наибольший вклад в формирование представлений и мнений относительно детей с ЭНМТ в условиях перехода на рекомендованные ВОЗ критериев рождения у респондентов

Первый фактор имеет наивысшую нагрузку (53%) и может быть представлен как «специальные профессиональные знания, прогнозирование и опыт в выхаживании новорожденных», (более отдаленные последствия для детей с ЭНМТ для этой группы врачей имеют меньшую величину корреляций с данным фактором). Второй фактор, «стаж работы врачом», также имеет высокую нагрузку (20%), содействует формированию первого. Таким образом полученные факторы объясняют 73% дисперсии.

Обсуждение результатов

Опубликованные руководства по реанимации глубоко недоношенных детей подчеркивают важность гестационного возраста младенца. Однако некоторые специалисты по этике и педиатры подвергают сомнению эти руководства, предполагая, что это может представлять собой форму дискриминации [11].

Не смотря на то, что в России выхаживание новорожденных родившихся на 22 неделе беременности регламентировано на законадательном уровне с 2011 года, до недавнего времени большинство неонатологов США и других развитых стран выступали против реанимации новорожденных, рожденных на 22 неделе [12], а некоторые из медицинских центров США не рассматривали возможность реанимации детей с ЭНМТ, рожденных даже на 23 неделе гестационного развития [13]. Так же уже на протяжении более двадцати лет некоторые неонатологи за рубежом отстаивают паллиативную помощь детям, рожденным с ЭНМТ, поскольку такие новорожденные, скорее всего, умрут или выживут с «неприемлемой» инвалидностью [14].

В мире существует принципиальное разногласие относительно оптимальной стратегии медицинского вмешательства при родах на 22-й неделе беременности. В отличие от подходов десятилетней давности, когда основным вопросом был выбор между проведением реанимационных мер и их неприемлемостью в случае рождения глубоко недоношенного младенца с ЭНМТ на столь раннем сроке, в настоящее время ряд авторов ставит под сомнение необходимость обязательного внедрения интенсивной терапии и реанимации для новорождённых, рожденных при сроке гестации в 22-недели, предлагая альтернативу в виде концепции паллиативного ухода [15]. Такой акцент отражает признание значительных успехов в выхаживании глубоконедоношенных детей: преимущества современной реанимационной помощи для младенцев на 22-й неделе стали настолько явными, что этические соображения против активного вмешательства существенно ослабли.

Большинство респондентов выражали несогласие с необходимостью реанимации новорожденных при сроках беременности 22 недели и бороться за жизнь детей с ЭНМТ в каждом случае, при этом, согласившихся с тем, что выхаживание детей с ЭНМТ влияет на общественное здоровье и приводит к резкому ухудшению показателей здоровья детского населения.

Не имеющая аналогов ответственность, сложность принятия решений и непредсказуемость результатов действий, а также опыт необоснованного обвинения в причинении смерти новорожденным по неосторожности, по-видимому, обусловили формирование у большинства врачей мнение о необходимости привлечения обоих родителей (получать их информированное добровольное согласие) для принятия решения о проведении реанимационных мероприятий (или оказания паллиативной помощи), а также об отключении систем жизнеобеспечения в случаях развития инвалидизирующих заболеваний у недоношенного ребенка с ЭНМТ.

Заключение

Большинство врачей-специалистов, имеющих непосредственное отношение к родовспоможению детей с ЭНМТ, не согласны с действующими критериями рождения.

Неудовлетворенность значительной части врачей существующими регламентами в отношении детей с ЭНМТ предполагает необходимость совершенствования правового регулирования, учитывающего баланс интересов детей с ЭНМТ, их родителей и врачей.

Перед принятием решений по вопросам, которые могут существенно влиять на функционирование системы здравоохранения, целесообразно выносить их на предварительное обсуждение всех заинтересованных сторон.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.